Ilustração 3D anatômica da fratura por estresse da tíbia: vista medial da perna mostrando a linha de fratura por sobrecarga, reação periosteal e edema ósseo na tíbia, com músculos sóleo, gastrocnêmio e tibial posterior
Vista medial da perna — linha de fratura por estresse e edema ósseo na tíbia

O que é

A fratura por estresse (ou lesão de estresse ósseo) ocorre quando o osso recebe cargas repetidas que superam sua capacidade de reparar o microdano. Ela faz parte de um espectro que começa na reação de estresse, pode evoluir para fratura por estresse e, no limite, para fratura completa. Em corredores, a maioria cicatriza com um período de carga modificada e retorno progressivo, mas a recorrência é frequente, o que obriga a investigar as causas.

Fonte: Warden SJ, et al. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-765.

Até 95% das fraturas por estresse acometem o membro inferior, e, entre corredores, elas respondem por 15% a 20% de todas as lesões musculoesqueléticas. Os locais variam: tíbia, fíbula, metatarsos, navicular (um osso do meio do pé), calcâneo, colo do fêmur e pelve, entre outros, e o local influencia o prognóstico (ver abaixo).

Fonte: Wright AA, et al. Br J Sports Med. 2015;49(23):1517-1523.

Fatores de risco

Numa revisão sistemática com metanálise em corredores (8 estudos), apenas dois fatores tiveram sustentação forte nos dados: ter tido fratura por estresse antes (OR combinada de 4,99; IC 95% 2,91 a 8,56) e ser do sexo feminino (OR combinada de 2,31; IC 95% 1,24 a 4,29). Outros fatores muito citados, como o volume e a progressão do treino, a biomecânica da corrida, o calçado e a densidade óssea, não tiveram a mesma força de evidência nessa revisão, o que não significa que não importem: a revisão apenas não os confirmou.

Em mulheres e homens atletas, a ingestão de energia insuficiente para o gasto pode afetar a saúde óssea, entre outros sistemas. O consenso do Comitê Olímpico Internacional chama essa condição de Deficiência Relativa de Energia no Esporte (RED-S), que ampliou o conceito anterior de "tríade da atleta".

Fontes: Wright AA, et al. Br J Sports Med. 2015;49(23):1517-1523 · Mountjoy M, et al. Br J Sports Med. 2014;48(7):491-497.
Evidência 1 — o local da fratura influencia o prazo e o risco de complicação

Na prática, as lesões são separadas em baixo e alto risco de complicação conforme o osso acometido. Uma revisão sistemática com metanálise (Hoenig et al., 2023; 76 estudos, 2.974 lesões de estresse ósseo de membro inferior e pelve) testou essa divisão e concluiu que o local de fato influencia o retorno ao esporte e as complicações. O tempo médio até o retorno foi mais longo no navicular (127 dias) e no colo do fêmur (107 dias) e mais curto na diáfise posteromedial da tíbia (44 dias) e na fíbula (56 dias). As complicações do tratamento foram mais frequentes no colo do fêmur, no navicular, na parte anterior da tíbia e no quinto metatarso. No conjunto, mais de 90% dos atletas voltaram ao esporte.

Para os locais de alto risco, a evidência sobre operar ou não é fraca. Numa revisão de 18 estudos (Mallee et al., 2015) sobre tíbia anterior, navicular e base do quinto metatarso, o tratamento sem cirurgia teve altas taxas de complicação na tíbia anterior; no navicular, o retorno ao esporte levou em média 22 semanas sem cirurgia e 16 com cirurgia (a imobilização sem carga por 6 semanas foi o tratamento conservador mais usado); no quinto metatarso, 19 e 14 semanas. Os próprios autores consideram a qualidade da evidência baixa, com amostras pequenas e alto risco de viés. Uma metanálise de navicular (Attia et al., 2021; 315 fraturas) encontrou taxa de sucesso maior com cirurgia (97,9% contra 78,1%) e menos novas fraturas (1,3% contra 23,5%), mas também com evidência de baixo nível, e relatou um intervalo médio de cerca de 10 meses entre o início dos sintomas e o diagnóstico.

Fontes: Hoenig T, et al. Br J Sports Med. 2023;57(7):427-432 · Mallee WH, et al. Br J Sports Med. 2015;49(6):370-376 · Attia AK, et al. Int Orthop. 2021;45(10):2699-2710.

Diagnóstico

A suspeita clínica é fundamental: dor localizada, que se instala aos poucos, piora com a atividade e alivia com o repouso, em quem aumentou a carga de treino. Num pequeno estudo de corredores com dor na tíbia (Fredericson et al., 1995; 14 corredores), dor ao caminhar no dia a dia, sensibilidade localizada na tíbia e dor à percussão se associaram a lesões mais graves à ressonância.

Sobre os exames, uma revisão sistemática (Wright et al., 2016) resumiu a acurácia para fraturas por estresse do membro inferior:

Fontes: Fredericson M, et al. Am J Sports Med. 1995;23(4):472-481 · Wright AA, et al. Am J Sports Med. 2016;44(1):255-263.
Evidência 2 — a gravidade na ressonância se associa ao tempo de retorno

Uma revisão sistemática com metanálise (Hoenig et al., 2022; 16 estudos, 560 lesões de estresse ósseo) mostrou que graus mais altos na ressonância se associaram a retorno mais longo ao esporte (r = 0,554). O tempo médio foi de 41,7 dias (grau 1), 70,1 dias (grau 2), 84,3 dias (grau 3) e 98,5 dias (grau 4). Locais ricos em osso esponjoso (como pelve, colo do fêmur e calcâneo) demoraram mais que locais ricos em osso cortical (como tíbia e metatarsos). Mais de 90% dos atletas voltaram ao esporte.

Limitações: os estudos incluídos eram heterogêneos, e os prazos são médias de grupos, com grande variação individual. Por isso, os autores recomendam reabilitação individualizada, e o retorno não deve ser decidido só pelo calendário nem só pela imagem.

Fonte: Hoenig T, et al. Am J Sports Med. 2022;50(3):834-844.

Tratamento e retorno ao esporte

O tratamento da maioria das lesões de baixo risco é conservador: um período de carga modificada, com redução ou suspensão do impacto que provoca dor, seguido de retorno progressivo à corrida. Os prazos e a escolha de cada etapa variam com o osso, a gravidade e o esporte, e não temos ensaios que comparem protocolos específicos de retorno; por isso o plano deve ser individual, definido pelo ortopedista e pelo fisioterapeuta.

Corrigir os fatores que contribuíram para a lesão é parte do tratamento, porque a recorrência é um problema conhecido. Entre as medidas descritas estão rever a programação do treino, reduzir as forças de impacto (por exemplo, correr com passada mais curta e frequência maior), fortalecer a musculatura local (como a panturrilha para a tíbia e os músculos intrínsecos do pé para os metatarsos) e corrigir alinhamentos e padrões de movimento alterados, além de avaliar a ingestão de energia e a saúde óssea quando indicado. Essas são recomendações de especialistas (nível de evidência 5), e não resultados de ensaios.

Um consenso internacional Delphi de 2025, com 41 especialistas, chegou a acordo em 41 de 58 afirmações sobre lesões de estresse ósseo e identificou lacunas de conhecimento que precisam de pesquisa.

Fontes: Warden SJ, et al. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(10):749-765 · Hoenig T, et al. Br J Sports Med. 2025;59(2):78-90.
⚠️ Sinais de alerta — procure avaliação rápida se houver:
  • Dor na região do navicular (meio do dorso do pé) ou na parte da frente da tíbia, locais em que as complicações foram mais frequentes nos estudos
  • Dor na base do 5º metatarso (borda lateral do pé)
  • Dor na virilha ou no quadril em corredor, que pode indicar fratura por estresse do colo do fêmur, a localização com mais complicações e retorno mais longo entre as avaliadas
  • Dor que não melhora ou piora mesmo após reduzir as atividades de impacto
  • Dor ao apoiar o pé no dia a dia, com sensibilidade localizada no osso
  • Irregularidade menstrual em atleta, que pode indicar energia insuficiente para o gasto (RED-S) e merece avaliação

Resumo

Este conteúdo é informativo e não substitui consulta médica ou fisioterapêutica. A classificação de risco e o plano de retorno devem ser individualizados pelo ortopedista.

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Dor localizada que piora com atividade e alivia com repouso merece avaliação, para definir o local, a gravidade e o plano de carga.

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Referências